Αρ.Κυκλοφορίας (*):

Χρήση (*):
—Ε.Ι.Χ.(Επιβατικό Ιδιωτικής Χρήσης)Φ.Ι.Χ.(Φορτηγό Ιδιωτικής Χρήσης)Φ.Δ.Χ.(Φορτηγό Δημόσιας Χρήσης)Φ.Ι.Χ. ΑΓΡ(Φορτηγό Ιδιωτικής Χρήσης Αγροτικό)ΤΑΞΙΤρακτέρΜοτοποδήλατο (εως 50cc)Μοτοσυκλέτα (άνω των 50cc)

Μάρκα (*):

Μοντέλο (*):

Ειδικός τύπος (*):
ΚανέναςCabrioJeepGtiSport

Κυβικά (*):

Ημ. Πρώτης Κυκλ.(*):

Ημ. απόκτησης:

Αξία οχήματος(*):

Επιθυμητές καλύψεις (*):
—Απλό ΠακέτοΟλοκληρωμένο ΠακέτοΠλήρες Πακέτο

Πρόσθετες καλύψεις:
Θραύση κρυστάλλωνΝομική προστασίαΟδική βοήθειαΡυμούλκηση (2 τροχοί)Ρυμούλκηση (4 τροχοί)

Στοιχεία Ενδιαφερόμενου

Όνομα (*):

Επώνυμο (*):

ΑΦΜ:

Ημ. γεννήσεως οδηγού (*):

Ημ. έκδοσης διπλώματος (*):

Ταχ. Κώδικας (*):

Τηλέφωνο (*):

e-mail (*):

Πληροφορίες-Ειδικά αιτήματα:

Δηλώνω ότι αποδέχομαι η Capital Insurance Solutions να αποθηκεύσει τα παραπάνω στοιχεία μου μέσω αυτής της φόρμας.